Cerere pentru eliberarea notei de transfer

COLEGIUL MEDICILOR DÂMBOVIȚA                                      

Cerere de transfer
___________________________________________________________________________


DOMNULE PREȘEDINTE,

Subsemnatul(a),
nume ....................................................., inițiala tatălui ..........., prenume ................................................,
cu domiciliul în localitatea ...................................................., strada .......................................................,
nr. ............., bl. .............., sc. ........., et. ............., ap. ............, sector (județ) ............................................,
cod poștal ......................., nr. contact .........................................., e-mail ................................................,
posesor(oare) al(a) Certificatului de membru al Colegiului Medicilor din România cu numărul ..................................... din data de ............................., vă rog să-mi aprobați transferul la Colegiul Medicilor .................................................................................................................................................. .

Motivul transferului îl constituie ..............................................................................................................
................................................................................................................................................................... .

Până la această dată mi-am exercitat profesia de medic ...........................................................................
................................................................................................................................................................... .

Vă rog, ca odată cu nota de transfer să îmi fie remise copii ale următoarelor documente din dosarul meu profesional .........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Declar pe propria răspundere că am achitat cotizația datorată Colegiului Medicilor Dâmbovița, 
până la data de ...................................... .
Declar pe propria răspundere că nu mă aflu în niciuna din situațiile prevăzute de art.388 și 389 din Legea nr. 95/2006. În conformitate cu prevederile Regulamentului European mr. 679/2016, îmi exprim acordul fără echivoc pentru prelucrarea datelor cu caracter personal în scopul pentru care au fost solicitate și mă oblig să aduc la cunoștință Colegiului Medicilor Dâmbovița, orice modificare a acestor date. Declar că sunt de acord să primesc notificări și/sau informații din parte Colegiului Medicilor Dâmbovița.


Data .........................                                                                          Semnătura .................................            

                       
Domnului Președinte al Colegiului Medicilor Dâmbovița

 

 

 

Descarca fisierul PDF aici.