Subsemnatul(a), (numele) .............................................................., (iniţiala tatălui) .............., (prenumele) ..................................................................., cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, act de identitate .......... seria ............. nr. …................, domiciliat(ă) în localitatea ...................................................., str. ............................................. nr. ........., bl. ........., sc. ........., et. ........., ap. ........., sectorul (judeţul) ...................................., adresa de corespondență: localitatea .................................., str........................... ..............................................., nr. ........., bl. ........., sc. ........., et. ........., ap. ........., sectorul (judeţul) ................................., cod poștal: |_|_|_|_|_|_|, telefon fix (domiciliu): |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, telefon fix (cabinet): |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, telefon mobil (1): |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, telefon mobil (2): |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, e-mail .........................................................., vă rog să îmi aprobaţi avizarea anuală a Certificatului de membru al Colegiului Medicilor din România pentru următoarele specialităţi și/sau calificări profesionale:
1 ...............................................................................................................................................
2 ...............................................................................................................................................
3 ...............................................................................................................................................
4 ...............................................................................................................................................
- Anexez prezentei cereri copia poliţei de asigurare civilă pentru greşeli în activitatea profesională care acoperă specialităţile sau calificările pentru care doresc acordarea vizei, certificată conform cu originalul.
- Anexez, de asemenea, documente doveditoare atât pentru completarea punctajului EMC, cât şi pentru modificările care au survenit de la comunicarea anterioară, pe care le declar conforme cu originalul.
Declar pe propria răspundere că:
[] Nu au intervenit modificări în datele furnizate de subsemnatul în formularul de înscriere în Colegiul Medicilor Dâmbovița şi în cazul în care vor interveni modificări le voi comunica într-un termen de maximum 30 de zile.
[] Datele furnizate cu ocazia înscrierii/avizării anterioare s-au modificat după cum urmează: (adresa de domiciliu, numere de contact, denumirea și adresa locului (lor) de muncă, carte de identitate, adresa de e-mail, obținere titlu profesional, grad profesional, atestat de studii complementare etc).
.................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
[] Locul/locurile de muncă actual(e) este/sunt: (transmiterea tuturor locurilor de muncă este obligatorie cu adresa completă pentru fiecare).
1 ...............................................................................................................................................
2 ...............................................................................................................................................
3 ...............................................................................................................................................
4 ...............................................................................................................................................
Data: ............................ Semnătura: ..............................
Domnului Preşedinte al Colegiului Medicilor Dâmbovița