Acte necesare pentru avizarea cabinetului medical fara personalitate juridica (C.M.I.)

DOMNULE PREŞEDINTE,

    Subsemnatul(a)____________________________________________________________
medic în specialitatea ________________________________________________________________ cu competenţă/e în _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ membru al __________________________________ solicit avizul în vederea înfiinţării C.M.I. Dr. _____________________________________________ cabinet medical de __________________________________________________________________ (se trece activitatea principală ce se desfăşoară în cabinet)  şi înscrierii acestuia în Registrul Unic al Cabinetelor Medicale la adresa  __________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________
    
    La prezenta anexăm în copie următoarele acte:
Dovada legală a deţinerii spaţiului în care se organizează şi funcţionează cabinetul medical.
Schita spatiului.
Programul de lucru al cabinetului medical.
Certificat profesional curent, eliberat de colegiul medicilor al cărui membru este solicitantul, in original (are termen de valabilitate de 3 luni).
Daca spatiul respectiv se afla intr-o locatie unde locuiesc sau isi desfasoara activitatea alte persoane fizice sau juridice este necesar acordul scris al colocatarilor (acordul scris al Asociatiei de proprietari, al conducerii intreprinderii, etc.) – in copie;
Declar pe propria răspundere că deţin dotarea minimă corespunzătoare activităţilor medicale desfăşurate şi numărului de cabinete, conform Ordinului M.S.F. 153/2003 reactualizat.
 Declar pe propria răspundere că sunt/nu mai sunt unic asociat al altui cabinet medical.
Taxă de avizare – 300 .lei
           
    Mă oblig ca orice modificare sau completare adusă numărului de cabinete medicale ori medicilor  încadraţi să o aduc la cunoştinţă Colegiului Medicilor Dâmboviţa.


    Data,                                                                                                                Semnătura,


*Prezenta cerere se înregistrează la secretariat numai împreună cu toate actele anexate.
**Documentele depuse în copie vor fi certificate ”conform cu originalul” de către medicul reprezentant legal.
*** Cererea de înființare a cabinetului va fi completată si semnată de medicul reprezentant legal.
**** Cererea și documentele anexate se depun personal de medicul reprezentant legal sau prin împuternicit cu procură specială.  

    Certificatul de avizare se eliberează în 30 zile de la întocmirea raportului favorabil privind  existenţa dotării minime corespunzătoare activităţilor medicale desfăşurate şi numărului de cabinete, document întocmit de inspectori delegaţi din partea Colegiului Medicilor Dâmboviţa.